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儿童言语测听和听力康复

面对年龄不到两岁的小儿,如果你只有2分钟时间,采用什么测试方法能获得最多的听力信息?纯音测听?还是脑干诱发电位?这可能是儿童听力测试最常见也是最棘手的问题。在本质上,这属于临床决策范畴,取决于听力学各项测试手段的特点、所需时间和适用范围等。但在临床中,更多地取决于经验和实践。纵然上述问题有许多切实可行的答案,这里笔者仅需指出,有时候,解决方案往往近在咫尺,关键在于是否能意识到。尤其随着先进听力测试技术不断推出,人们开始更多地依靠一系列电生理技术来检测儿童听力,客观测试和主观测试,孰优孰劣,也成为临床检测决策的争论焦点之一。不过,正如美国儿童听力学开创者Marion Downs在其著名的《儿童听力》一书中指出的那样:“现代技术极大地增加了婴幼儿听力测试方法的选择,然而,无论这些技术有多么高深,行为测听的需求始终存在。”儿童听力行为测试的重要性不能因新技术产生而被低估或者忽略。众所周知,行为测听除了常用的纯音测听外,其中一个重要组成部分便是言语测听。中国的现实是成人言语测听刚刚开始,儿童言语测听尚待起步。本期小词典将就此专题,作一简单介绍。

1 言语测听释义

言语测试并非一项新技术,开始利用言语评估听力可追溯到1804年,尔后在1821年,著名聋教育学者Itard通过是否能听到说话声来鉴别患者的听力损失;不过现代言语测听是在20世纪20年代,西方电器听力计问世后,才正式纳入心理声学测试范畴,国际标准化组织也相继对其进行规范形成一系列标准,着重对言语测试词表、测试方式等进行了系统实验和评估,最终形成今天广泛使用的言语测听技术。言语测试在国外使用率非常高,根据Martin等人在1998年的调查,当时言语测试已经成为美国听力学最常用的临床测试项目之一,其普及率高达99.5%。

言语测听涉及面较广,许多专业术语和纯音测试并用,容易引起误会。在讨论儿童言语测听前,有必要对一些基本概念和术语简单释义。言语测听有两种,一种是阈值测试,另一种是阈上测试。阈值测试常见的有SDT和SRT。根据《听力学词典》,SDT的全称是“speech-detection threshold”,英文释义是“lowest level at which a speech signal is audible”,即能听到的言语信号的最低强度级,译成“言语察觉阈”。其实这个测试和纯音测试完全一样,唯一不同的是使用言语为测试信号。早期,国外也用“speech-awareness threshold,SAT”替代SDT,二者意思非常接近。另一个重要的言语阈值测试术语是言语接受阈“speech-reception threshold”,缩写为SRT,英文释义是“threshold level for speech recognition, expressed as the lowest intensity level at which 50% of spondaic words can be identified”,中文翻译是“言语识别的阈级,以能够识别50%扬扬格单词的最低强度级表示”。临床中也常常交叉使用“speech-recognition threshold”或“speech threshold”这些术语。

SDT和SRT两者最大的差别是,SDT主要用于小儿或无法用言语重复医生测试词表的人群,受试者在听到说话声后,仅需举手示意即可,SRT则需要受试者重复所听到的测试语句。言语阈值测试使用扬扬格词(spondee),即每个音节都同样重读的双音节词,即双音节词测试,有时也称为扬扬格阈(spondaic threshold)。SRT测试的结果是阈值,以听力零级为参照的强度阈值来表示。健听人的言语接受阈在25 dB HL以下。

言语阈上测试常用术语是词识别测试“word-recognition test”,英文释义是“speechaudiometric measure of the ability to identify monosyllabic words, usually presented in quiet,”可译成“识别单音节词能力的言语测听法,常在安静环境中进行。”有时也常用言语识别(speech recognition)或词辨别(word discrimination)等术语,学界一直对“识别”和“辨别”有不同看法,笔者认为识别较准确,由于篇幅有限不再赘述。这里有两个要点需注意:一是该项测试主要使用单音节词,测试词必须符合一些基本选词标准,比如音位平衡、难度相等、具有所用语言代表性等;另一要点是除非标明,词识别测试均在安静环境下进行。词识别测试的结果是以在最佳感觉级上,能正确识别测试字词的百分比来表达。

表1 各种言语测试词表类型的使用

注:SDT: 言语察觉阈,SRT:言语接受阈,WR: 词识别

表1总结了各种类型言语测试使用的不同言语材料,言语察觉阈常常使用说话声即可,因为这种测试患者只需听到任何有意义或无意义的说话声便达到目的。

由于儿童的言语水平发育不同,语言也在逐步形成,在5岁前,无法使用成人的测试词表,因此临床上,常代之以根据小儿特点编制的词表。国外常用的有看图辨词测验“word intelligibility by picture identification test”,缩写为“WIPI”,这是一种闭式指认图片进行识别目标词的测试方法,用于测试儿童单音节词识别能力;另外一词表是幼儿园音位平衡词表“phonetically balanced kindergarten word lists”,缩写为“PBK-50”,这是经过音位平衡处理后适合于幼儿的词表。在过去30年里,这几种词表已经通过大量实验,证明能较准确地评估小儿对词识别的能力。

图1是听力计显示的言语图和中文词表。言语图中的两条曲线分别代表健听人以听力级给声强为函数的言语接受阈和词识别得分曲线。可以看到健听人在20 dB HL时,便能正确听到50%的双音节词,在40 dB HL时,词识别率可达到90%以上。

图1 听力计显示的言语图和中文词表

2 儿童言语测听特点

行为测听是诊断听力损失程度的重要方法和评估康复效果的重要手段,可以定性和定量分析儿童听力损失,是儿童听力评估的重要基础。行为测听是以任何行为反应为依据的纯音和言语测听方法,与电生理或电声学测听法不同,在儿童临床测听中常用行为观察测听法(behavioral observation audiometry,BOA),即通过观察儿童对声音的非条件反应来评估听力的一种方法;也用儿童视觉强化手段(visual reinforcement audiometry, VRA)和游戏测听法(play audiometry, PA)来获得听力阈值。儿童的纯音行为测听需要其他刺激条件的配合,比如灯光或动画等,需要声场和玩具等器械;言语测听需要词表等材料。儿童临床听力测试就像拼图游戏,重点不是评价个体拼图的价值优劣,而是如何从杂乱无章的一堆拼图里,找出有意义的线索,然后根据一定规律,最终组成一副完整的图画。从这个意义上讲,儿童听力测试的目的便是通过尽可能多的手段,尽可能获得丰富的信息,贯穿整个测试始终的主线正是行为测听。纯音测听是界定儿童的可听(audibility),而言语测试是在核实可听度的基础上,评估对言语的可懂度(intelligibility)。因此,在小儿年龄、健康和智力发育等条件允许时,应该首先选择行为测听。

一般讲,儿童行为测听有4种:纯音测听、言语测听、鉴别测听和助听测听,每种行为测听均有其重要作用,没有轻重之分。而言语测听在整个听力测试结构组合中,起到了承上启下和相互关联的作用。儿童言语测听至少有4个重要功能:一是作为一种阈值测试,与纯音阈值不同的是,言语测试使用言语声作为刺激信号,由此获得相关的患者阈值,比如言语接受阈测试(SRT)和言语察觉阈测试(SDT)等。除此之外,临床上还常测试儿童的言语最适响度(maximum comfortable level, MCL)和最大不适阈(uncomfortable level,UCL)等。言语阈值在临床上可用来鉴别纯音测试的准确性,又可作为测试言语识别能力的基础。二是言语识别和理解能力的测试,其目的是通过特定的单词或句子来评估儿童言语识别水平。这种测试对于儿童的听力康复非常重要,比如一个婴幼儿是否能成功使用助听器,是否能接受人工耳蜗等,均需通过这项测试来回答。三是用于蜗后听力鉴别测试,主要通过调节给声强度为函数,观察患者是否有非耳蜗听力损失的症状出现,常见的有语音平衡词表的得分率强度函数曲线(performance intensity function for phonetically balanced words,PIPB)等。由于年龄关系,儿童言语测试较少使用这种测试。四是助听测试,即以言语声为测试信号,来分析和评估儿童助听器验配效果,常见的有助听和非助听言语测试、功能增益比较和言语指数评估等,国内熟知的言语香蕉图和Ling氏六音测试便属于此类。

表2总结了各种儿童言语测试的使用目的、性质、标识以及所需的测试时间,对于临床应用有很大帮助。可以看到,SDT和SRT主要用于测试患者的可听度,WR用来测试词识别能力,PIPB作为蜗后听力鉴别测试,WIPI也属于可懂度测试。从性质上看,SDT和SRT属于阈值测试,其他属于阈上测试。从测试应用范围看,SDT和SRT分别用来鉴定听力损失程度,类似纯音测试,而词识别测试可用于儿童听力康复,PIPB用来排除听神经肿瘤,而WIPI常用于小儿助听器评估。读者尤其需要注意的是各项言语测试所需的时间,从SD的3分钟到WIPI的25分钟不等。基于上述各项测试项目的特点,医生可以根据小儿的具体情况,分别选择不同的测试方法。

儿童言语测试的这些基本功能和纯音测试之间的关系,可通过图2进一步阐述。就言语阈值和阈上测试而言,除言语接受阈外,其他几种均可归类为阈上测试,这些测试的目的并非获得患者阈值,而是在超过阈值之上的一定强度,来测试小儿对言语的理解能力等。值得一提的是,图2还清楚地揭示出纯音和言语测试之间的内在关系。首先言语接受阈和纯音平均阈(pure-tone average, PTA)之差不能大于10 dB HL,否则表明测试有问题。言语识别测试一般在患者PTA之上的40 dB SL进行,这里SL代表感觉级(sensation level)。其次,言语鉴别测听需要在超过PTA的60 dB SL进行,而功能性增益是助听PTA和非助听PTA之差。

图2 儿童言语阈值和阈上测试之间的关系

综上所述,言语测试在儿童测试的各个项目中起到非常重要的作用,同时让我们更清楚地认识到言语测试结果和其他测试之间的重要关系。结合纯音测试、声导抗、耳声发射和脑干诱发电位等适用于儿童听力测试手段的特点,笔者根据多年临床经验,将这些测试之间的关系做一总结,见表3。

表3中的测试顺序表示在常规情况下,医生应该使用各项测试手段的先后顺序,譬如小儿年龄和条件合适,应该首先进行SDT测试,其次是纯音气导和骨导,最后是诱发电位。所谓复杂性,表示相对于小儿而言,每一项测试的难易程度。用说话声刺激小儿,观察其头部或身体部分的反应最简单,而辨别词句测试需要小儿有一定语言基础,并能配合,应该最复杂。诊断重要性说明每一项测试结果对正确诊断的贡献,言语测试不仅能预测小儿在一定频率的听力状况,还直接反映出患儿的言语接受能力以及总体语言发育程度等,具有十分重要的诊断意义,反之,声导抗测试仅仅起到佐证作用,最后诊断患儿是否有传导因素,还必须通过气骨导之差来决定。

康复重要性主要从康复角度出发,评断这些测试结果的贡献,应该说言语测试中的词识别得分,能很好地预测听障小儿配戴助听器或植入人工耳蜗后的康复效果,因此很重要。最后,各项测试的时间,也一一对应列出。在表3中,还明确列出各项测试项目适合的年龄段,显然除了电生理测试外,言语测试也适合1岁以下的婴幼儿测试。

3 结语

通过以上介绍,我们可以看到儿童言语测听在临床上起到的作用非同小可。虽然看起来测试复杂,一经使用,成为常规,其实并非难事。在特定情况下,儿

注:复杂性:1为最简单,5为最复杂 重要性: 1 一般, 2 较重要, 3 重要,4 很重要,5 最重要
童言语测听甚至能弥补纯音测试的不足,比如在时间较紧的情况下,往往一分钟的言语测听便能获得至少需要30分钟检查的纯音测听结果,这正是本文开篇提出问题的答案。面对年龄不到两岁的小儿,如果只有2分钟时间,最有效、最简单、最快捷的测试方法是测试小儿的言语察觉阈(SDT),如果能获得这个阈值,便能较准确预测小儿在500、1000和2000 Hz言语频率的听力状况。同时,还能迅速初步判断出小儿的词汇识别能力、言语的发育能力等,能最大限度提供最有用的听力数据,以便及时开展听力康复。最后必须提到,儿童言语测听的关键是测试材料的制定和选择,虽然目前在中国尚无统一的言语测试字词表,但有些学者已经提出一些建议,国内也已推出单音节测试光盘。笔者认为即使没有标
准化的言语测试材料,在临床上依然能开展言语测听,鉴别听力,及早开始儿童听力康复。


言语测听及评估


言语测听法(speech audiometry):有些病人的纯音听力较好,却听不懂语意。在这种情况时,纯音听力图并不足以反映病人的听功能状态,而需用言语测听法来判定。

言语识别阈:指受试者能正确识别50%测试词所需要的最低强度。它可以检验纯音气导阈值的准确性,提供了言语听敏度的指标,还可以确定阈上言语识别测试的初始给声强度。
言语识别率:测试使用语音平衡单音节词,即音素平衡单音节词。识别得分以每张词表中正确识别的词语百分比表示。该结果能够让听力师了解受试者在某一阈上强度单音节词的识别情况。